摘要：孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder, ASD）兒童患病率的逐年攀升引發了公眾對于此類人群健康問題的密切關注，該趨勢強調了制定有效治療方式的必要性。除常規康復治療外，體育活動對于ASD兒童而言也是行之有效的干預方式。通過系統梳理“體育干預對ASD兒童影響”的相關文獻，發現體育干預對ASD兒童的核心癥狀、運動技能、執行功能以及與以上癥狀相關的情緒、知覺等功能均有積極作用，可為ASD兒童運動康復研究提供理論支持和新思路。
關鍵詞：孤獨性障礙;體育運動;干預;兒童;
Abstract：The annual increase in the prevalence of children with autism spectrum disorder(ASD) has raised public concern about the health of this population, which in turn underscores the need of developing effective treatments. In addition to routine rehabilitation, physical activity is an effective intervention for children with ASD. Through systematic review of the literature on physical education interventions on children with ASD, this article revealed that such interventions had positive effects on core symptoms, motor skills, executive functioning, emotions, perception and other functions related to these symptoms in children with ASD, which could provide theoretical support and new ideas for sports rehabilitation research aimed at children with ASD.
Keyword：Autistic disorder; Sports; Intervention; Child;
孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder, ASD)也稱自閉癥，是一種神經發育障礙，影響包括社會溝通、行為情感、感覺運動和認知系統在內的多個方面[1]。美國精神障礙診斷和統計手冊第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-Ⅴ)將ASD核心診斷標準重新劃分為社交障礙(包含語言溝通)和刻板行為2個，感知覺障礙劃分為刻板行為的子標準[2]。
目前，ASD人口在世界范圍內急劇增長，美國每54名8歲兒童中就有1名患有ASD,且男生發生率為同齡女生的4倍[3]。我國尚未開展ASD全國患病率排查，但相關研究通過調查我國8座主要城市的6～12歲兒童，估計ASD全國患病率接近西方國家水平，約為0.70%[4]。由此可見，ASD已經成為嚴重影響兒童青少年健康的公共衛生問題。除社交、溝通和刻板行為的核心癥狀外，ASD兒童的運動技能、執行功能通常也會受到阻礙[5,6]。雖然國內許多人開始關注ASD兒童的問題，但對患兒的治療缺乏關注和認識，這一現狀強調了制定有效治療方式的必要性。
1 體育干預的必要性
ASD在現階段尚不能根治，但仍可用一些治療和干預措施幫助ASD兒童改善癥狀和功能，使其更好地融入家庭和社會。由于社會參與和行為缺陷，ASD兒童通常表現出體力活動水平下降，并導致一些ASD兒童出現常見的慢性病，如肥胖、癲癇、代謝障礙等[7,8,9]。有研究表明，體育活動對ASD兒童有很好的干預效果，不僅能夠改善其核心癥狀、提高運動技能和執行能力，同時還可以促進身心健康、降低孤獨癥的程度[10]。盡管體育活動有諸多好處，但ASD患兒更多處于靜坐少動的生活狀態，很少有機會進行體力活動，并且這種狀態在兒童青少年中更為常見。Benson等[11]觀察到ASD兒童每天進行中等強度體力活動的時間大約是健康同齡人的一半。Healy等[12]在一項針對美國兒童的大規模研究中發現，與典型發育的青少年相比，ASD兒童身體活動較少，屏幕時間更多。我國臺灣學者的研究也有同樣的結論[13]。因此，ASD兒童缺乏體育活動可能是導致他們健康狀況不佳的原因之一。鑒于體育干預對ASD兒童多方面的有效作用，鼓勵其多進行體育干預以獲得最大的健康效益是十分必要的。
2 體育干預對ASD兒童核心癥狀的影響
2.1 體育干預對ASD兒童社會交往的影響
除語言溝通外，社交障礙主要包括社交互動、非言語交際行為以及發展、維護和理解關系的缺陷[14]。值得注意的是，與正常發育的兒童相比，患有社交障礙的ASD兒童可能表現出較低的身體活動水平、更久坐的生活方式以及更差的運動耐受性[15]。Bedford等[16]曾報告過，早期的運動障礙通常預示著ASD兒童后期的社會交往障礙。目前，社會交流領域的大多數研究對象為>7歲兒童或患有高功能孤獨癥的成年人，關注患有孤獨癥的學齡前兒童(3～6歲)的研究相對較少。ASD兒童在不同的成長階段表現出不同的社會交往障礙。尤其是學齡前兒童不經常參與社會活動，減少了社會交流發展的機會，這種情況可能會損害他們的生活質量。因此，越來越多的人認為早期體育干預極其重要，其將直接影響ASD兒童的預后[17]。
Cai等[18]對59名學齡前ASD兒童中30名實驗組兒童進行為期12周的迷你籃球訓練，發現實驗組在社會意識、社會認知、社會交流方面表現有所改善，此研究針對性地關注運動對于學齡前ASD兒童身體健康和社會交往的影響，也意味著運動在輔助治療ASD行為問題和運動能力方面起著重要作用。Zhao等[19]發現通過12周的結構化體育活動計劃干預后，25名實驗組兒童的社交能力有顯著提高，特別是在社會技能、溝通、快速反應和表達頻率方面。此干預是根據ASD兒童指南和建議采用結構化教育模式，有效填補我國ASD兒童體育活動計劃干預研究的差距。有關其影響機制研究，Krafft等[20]認為體育鍛煉作為一種外部刺激可能影響大腦發育的可塑性。Rassovsky等[21]認為體育活動可以增加催產素和血清素，從而改善了大腦神經遞質的合成和代謝，改善ASD兒童的社交功能障礙。Movahedi等[22]對15名運動組ASD兒童進行56 h的Kata技術訓練(包含各種武術流派的技術，每周4次，共14周)后，發現向ASD兒童教授武術技術可以顯著改善他們的社會交往能力。此研究也認為運動組的社會功能障礙的持續改善可以從增加催產素和血清素的神經化學的角度來解釋，未來研究可以加入此項運動干預在神經化學和生理方面的數據支持。Bass等[23]發現19名ASD兒童在12周(每周1 h)的騎馬治療后社會功能得到改善，該研究認為騎馬作為一種被感知的新奇刺激，促使參與者擺脫了以前久坐不動的習慣，可能部分原因歸因于小腦刺激。后續研究應增加療程的長度和次數，以測試更強烈的治療形式是否會使社會功能得到更大改善。Pan[24]通過對16名ASD兒童進行10周的水上集體運動訓練治療，發現訓練提供的環境使個人能夠在這一干預過程中發展身體技能，并可能在未來提高他們的行為和社會技能，但此研究選取樣本量少且均為年齡小、程度輕、無智力障礙的ASD男童，未來需要通過進一步研究確定目前發現對兩性個體和生命周期不同階段的適用性。Stanish等[25]認為體育活動對ASD兒童具有趣味性，可以增加社交經驗并能增強在其社會環境中的自信心。Chan等[26]認為體育干預對年輕參與者的更高功效可能歸因于他們更多地參與。
綜上，應該對ASD兒童進行較早的體育干預，以最大限度改善其社會交往能力。
2.2 體育干預對ASD兒童語言溝通的影響
語言發展障礙是大多數ASD兒童就診的主要原因，通常兩三歲還不會說話，部分患兒常發出無實質性語言功能的無意義音節，具體表現為語言內容重復刻板，或是無意識自言自語，嚴重者甚至連發音也沒有[27]。
有些人認為語言能力可能是運動技能提高的先決條件[28]。這一假設可能會對語言能力較低的兒童產生較低的期望，甚至會將沒有語言能力的參與者排除在運動技能發展活動之外，從而形成惡性循環。語言和動作技能發展的聯系以最簡單的形式出現在典型發展的嬰兒時期，Iverson等[29]提出有節奏的手臂運動已經被證明在學語階段開始之前增加，并且在這個階段之后減少。Iverson等[30]在對有孤獨癥風險的嬰兒研究中也發現了這種現象。提示幼兒在語言功能發展時，會傾向于產生更多的動作激發語言表達。而ASD兒童可能在早期發育里程碑的開始時延遲，以姿勢變化和不穩定為特征。有節奏的手臂活動變化的減弱模式，提示他們很可能在18個月的時候表現出語言發育遲緩。Zhao等[19]通過對25名實驗組ASD兒童進行12周的結構化體育活動計劃干預后，結果顯示實驗組與對照組相比有整體的改善，主要表現在溝通頻率增多。在一項基于社區的鍛煉計劃中，表明參與更多的體育活動及社會刺激的增加可能會促進ASD兒童溝通和社會功能的改善[31]。Bahrami等[32]對15名5～16歲ASD兒童進行為期14周(每周4 d)的空手道訓練，并隨訪1個月，結果表明，空手道訓練有效改善了實驗組ASD兒童的溝通缺陷，增強了其溝通能力。
目前，由于語言溝通障礙也屬于社交障礙，大多研究內容是社會交往中涉及到的交流問題，體育鍛煉干預改善ASD兒童語言能力的研究相對較少。以運動為基礎的干預對個人語言溝通能力積極影響的機制尚不充分，運動與語言能力的交互作用需進一步深入研究。
2.3 體育干預對ASD兒童刻板行為的影響
刻板行為是指一系列重復、無目的、無意義的行為[33]�；颊叱Ｒ姷目贪逍袨槿鐡u晃、旋轉和反復操縱物體等，且不會造成任何身體傷害[34]。這些運動是不自覺的，具有產生身體和感覺自我調節的獨特功能，限制了個人與環境的互動[35]。
20世紀70年代首次報道了體育鍛煉對ASD兒童刻板行為的積極影響[36]。Ferreira等[37]分析的8個項目9個條目(包括游戲、游戲和步行、游戲和跑步、跳躍/蹦床/舞蹈、力量、平衡和協調練習、固定自行車、武術技術)中，有8個條目顯示體育鍛煉與ASD兒童刻板行為的減少之間存在正相關。該研究結果為用于規劃和實施ASD兒童的體育干預計劃的改善提供了依據，后續研究應更加明確干預類型、頻率、持續時間、強度，注重樣本性別平衡等，以探究最適宜方式，這對于在減少刻板行為中產生有效反應是必要的。Morales等[38]通過對11名ASD兒童進行8周柔道運動干預，發現其刻板行為顯著改善，但在其后由于疫情封鎖8周，久坐不動導致重復行為又有所增加，為避免這些有害結果出現，ASD患兒在隔離期間應繼續在家中進行身體活動干預。Bahrami等[39]通過56 h的Kata技術訓練使參與者的刻板印象從基線水平下降了42.54%,且在一個月后隨訪調查中仍然顯著降低，故較高劑量和較長總體持續時間的運動干預可能會導致刻板行為方面更明顯和更持久的改善。該研究結合前人觀點提出運動和刻板行為之間的相似性越大，效果就越大。Kata技術包括各種類似于刻板運動習慣的動作，可以被視為一種減輕ASD兒童刻板行為的有效工具和創新方法。Bremer等[40]檢驗了運動干預對≤16歲ASD兒童青少年各種行為的影響，結果表明慢跑、騎馬、武術、瑜伽/舞蹈、游泳等體育運動可能是對該人群多種行為結果的一種有效干預手段，可以減少刻板行為，改善社會情感功能、認知和注意力。由于各干預的設計方案不同，所以不能肯定地說明哪一項運動干預的效果更好，只能說明現階段實驗結果中武術和騎馬效果偏好。Tse等[41,42]研究提出12周的慢跑干預可以使ASD兒童問題行為顯著減少，且通過球類運動進一步表明體育鍛煉應與刻板行為的生物力學相匹配，以產生理想的行為益處。相關機制研究認為ASD患者身體活動獲得的刺激可能與刻板行為產生的刺激具有相似的內在作用機制，可以給孤獨癥患者帶來舒適的感覺刺激，使其通過感覺刺激和調節達到適當的興奮水平[43]。關于運動和焦慮的研究表明孤獨癥人群的焦慮特質更高，可能會導致刻板行為[44],適度的運動強度可以平衡生理系統，減少緊張(或增強冷靜),可能會減少這一人群的自我刺激行為，從而減少刻板行為。
綜上，體育干預可以通過不同的運動項目、強度、持續時間、頻率直接影響ASD兒童的刻板行為，也可以通過調控情緒間接改善其刻板行為。
3 體育干預對ASD兒童運動技能和執行功能的影響
3.1 體育干預對ASD兒童運動技能的影響
在孤獨癥兒童的發展中，基本運動技能是一個經常被忽視的領域。傳統早期干預的主要焦點在社會、溝通和行為領域的核心問題，而不是基本的運動技能[45]。運動技能是從事與發展相關的身體活動所必需的健康生活方式，對于游戲、舞蹈、體育、體操等體育活動中所需的更復雜技能的未來發展至關重要。
在對ASD患兒的研究中已經確定了一系列運動技能障礙，包括粗大運動、精細運動、姿勢控制和模仿或實踐障礙[46]。除核心癥狀外，運動技能缺陷可能會給這些兒童帶來更大的挑戰，因此《國際功能、殘疾和健康分類》也將運動技能缺陷列為孤獨癥相關癥狀[47]。Ketcheson等[48]通過分析身體活動干預對ASD兒童運動技能及體質的影響，運動技能與核心癥狀間的相關性，發現身體活動是有效的早期干預模式。MacDonald等[49]對159名14～33個月的孤獨癥兒童的研究表明，精細和粗大的運動技能是該年齡自閉癥嚴重程度的重要預測因素，這意味著運動技能較好的ASD兒童會表現出較少的孤獨癥核心癥狀。一項為期12周主要側重于運動技能發展的治療性騎馬計劃，不僅在運動技能方面，也在社會反應等方面提供了益處[50]。董良山等[51]通過10周基于應用行為分析(ABA)原則的結構化體育干預也證明了這一觀點。Sarabzadeh等[52]表明在6周太極拳訓練的影響下，ASD兒童的運動技能有所提高。太極拳訓練的重點是提高平衡能力、本體感受功能和身體意識，有助于改善孤獨癥患者的認知、平衡和行為問題。此外，太極拳主要包括一些慢動作、步態訓練及一系列柔和的鏈式過渡動作，可以更好地整合ASD兒童左右大腦半球信息、增加環境感知、提高耐受閾值、減少焦慮。在目前的研究中，運動技能的提高并不是唯一可能的優點，如太極拳訓練還會在康復中提供新思路改善ASD兒童的依賴性、身體健康、身體控制和社交能力。Casey等[53]對7和10歲的2名ASD男童進行為期12周(每周3次，每次1 h)的治療性滑冰干預，發現治療性滑冰作為一種基于社區的實用性增強運動能力的方法，可以使ASD兒童在平衡、運動發育、滑冰技能、速度以及最大有氧能力等方面都有所改善，并且隨訪3個月(每周1次)后仍高于干預前水平。
綜上，體育干預對ASD兒童的運動技能有積極影響，不僅只是改善他們的運動技能，還可能改善其手足協調性、肌肉張力、感覺同質性、身體意識，特別是自信心等整體發展。
3.2 體育干預對ASD兒童執行功能的影響
越來越多的證據表明，ASD兒童也表現出執行功能障礙[54]。執行功能是成功執行目標導向行為所需的基于大腦的技能，通常分為3個主要領域：(1)抑制，主動抑制沖動反應的能力；(2)調節，兩項任務之間選擇性轉移注意力的心理能力；(3)工作記憶，決策、規劃和保存有意義信息的能力[55]。認知和行為靈活性低是許多ASD兒童特定的執行功能障礙，這種困難與核心癥狀表現和ASD兒童的適應性行為相關，且ASD兒童肌肉質量可能與認知表現和執行功能呈正相關[56]。研究表明，慢性運動干預在認知靈活性和抑制控制方面效果更佳[57]。由于執行功能涉及思維和行動的調節，有助于在學校和就業中取得成功，并使人們能夠抑制不適當的行為以及管理與日常生活活動相關的壓力和障礙，所以評估執行功能的行為表現，包括切換任務、啟動新的非常規行為以及沖動控制，開發針對早期執行功能障礙的干預措施以防止一系列重要功能領域的長期困難至關重要。有研究結果支持身體活動對執行功能的有益影響，并表明這種影響可能對兒童作用更明顯，其原理是運動誘導的神經可塑性不僅局限于大腦中服務于運動功能的區域，還可能轉化為增強的執行功能[58]。
Hilton等[59]對7名ASD兒童(6～14歲)進行了為期10周(每周至少3次)的快速真球競技干預，要求患兒通過視覺或聽覺指示盡快用球擊中點燃的目標。結果顯示ASD兒童在工作記憶、元認知以及力量和敏捷的運動技能和執行功能方面有顯著改善。Pan等[60]對分為A、B組的22名ASD男生先后進行了為期12周(每周2次，每次70 min)的乒乓球運動干預，結果顯示，體育干預在提高ASD兒童的運動技能熟練程度和執行功能方面發揮積極的作用，故應進行深入研究復制和擴展這些發現，以確定可能影響運動技能和執行功能結果的身體活動成分。Crova等[61]多位學者已經發表了許多關于中度至稍強的有氧運動在改善ASD兒童執行功能方面的研究。Wang等[62]通過對患兒執行功能進行為期12周的小型籃球活動干預后，執行功能的3個方面均有改善。通過此研究證明，小型籃球訓練項目(MBTP)可以作為一個很有前景的替代干預方式，滿足適用全球ASD兒童干預模式的需要。Leung等[63]發現執行功能障礙也同樣是ASD兒童核心癥狀的重要預測因素。
因此，鑒于從出生到8歲是大腦發育的關鍵時期，在學齡前開始體育干預可能更有利于ASD兒童執行功能的發展。
4 總結
隨著ASD兒童患病率逐年攀升，社會各界對其治療方法的思考也愈發深刻。針對ASD兒童，應著重強調早期診斷、早期干預的重要性。近年來，體育干預因其成本低、無副作用、操作方便、患兒積極性強、參與度高、治療效益高等優勢特點，逐步成為ASD患者現有行為療法的一種有價值的康復方案。多項研究表明，通過對ASD兒童進行體育干預，其核心癥狀(社交障礙、刻板行為、語言障礙)、運動技能、執行功能以及與這些癥狀息息相關的情緒、知覺等功能均有改善。通過總結梳理國內外文獻為我國后續研究提供思路：(1)國內外實證研究采取的樣本量較小、樣本性別失衡、年齡段區分不明顯；(2)國內多是針對社會交往障礙和刻板行為的體育干預研究，缺乏對語言溝通能力與其他外圍癥狀的影響研究，故在后續的研究中應擴大樣本量并繼續深度探究體育干預對不同年齡階段ASD兒童多種癥狀的影響。
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